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術者簡介


王超

吉林大學第一醫院

神經內科博士，吉林省健康管理學會神經介入委員會委員。

2018年畢業於吉林大學，2018-至今在吉林大學第一醫院神經內科腦血管病中心參與缺血性腦卒中患者血管內治療和急診腦卒中綠色通道患者的評估、靜脈溶栓及取栓治療工作。

近年發表中文核心期刊文獻2篇，SCI3篇。


點評專家


王守春

吉林大學第一醫院

神經內科副主任，主任醫師，教授，日本秋田大學博士後，博士研究生導師。

中國研究型醫院學會介入神經病學專業委員會副主任委員，中華醫學會神經病學分會神經介入協作組副組長，中國醫師協會醫學科學普及分會常務委員，中國卒中學會復合介入神經外科分會常務委員，中國醫師協會神經介入專業委員會委員，吉林省卒中學會神經介入分會主任委員、吉林省醫學會神經病學分會缺血性腦血管病介入治療學組組長。

發表文章50余篇，包括SCI論文10篇。

目前已經開展缺血性腦血管病的腦動脈狹窄、閉塞再通介入治療及全腦血管造影術近萬例；特別在急性腦卒中急診血管內介入治療方面積累了非常豐富的臨床經驗。


病例簡介


患者基本信息

李xx，男，36歲

因「發現右側肢體活動不靈4小時48分」，於2021年6月21日12:23就診。


簡要病史

現病史：

患者覺醒卒中，前夜入睡時無異常，次日於早晨（6月21日05:30）被家屬發現右側肢體無力，就診於當地醫院，行頭CT平掃（6月21日07:00）未見異常。診斷為「急性腦梗死」，後患者癥狀逐漸加重，表現為右側肢體無法活動，並出現言語不能，遂轉診至我院。


既往史：

否認高血壓、糖尿病病史；家屬訴患者既往有「心臟病病史」，具體不詳；吸煙史10余年，約10支/天，未戒，機會性飲酒史；否認藥物、食物過敏史；否認肝炎、結核等傳染病病史；否認外傷、手術及輸血史；否認腦血管病家族史。


入院查體情況

血壓119/51mmHg，心率66次/分；神經科查體：嗜睡，完全混合性失語，雙側瞳孔等大同圓，直徑3.0mm，直接間接對光反射靈敏，雙眼向左側凝視，右側鼻唇溝淺，右側肢體肌力1級，左側肢體肌力5級，右上肢肌張力增高，腱反射對稱引出，右側Babinski（+），無項強。急診NIHSS評分：19分（嗜睡1分，失語3分，提問2分，指令2分，凝視2分，面癱1分，右上肢4分，右下肢4分）。


術前影像學檢查


術前CT平掃：


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排除顱內出血，未見明顯梗死。


DSA檢查：


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左側頸總動脈造影證實左側大腦中動脈主幹分叉前閉塞，大腦前動脈通過軟腦膜支少量代償，ASTIN/SIR 1級。


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其余腦血管造影未見明顯異常，無明顯代償血管向病變區供血。


治療過程


術前討論


患者青年男性，急性起病；主要表現為右側肢體無力及言語障礙。

既往：吸煙等腦血管病危險因素。入院時查體：嗜睡，完全混合性失語，雙眼向左側凝視，右側鼻唇溝淺，右側肢體肌力1級，右側肢體肌張力增高。急診NIHSS評分：19分（嗜睡1分，失語3分，提問2分，指令2分，凝視2分，面癱1分，右上肢4分，右下肢4分）。顱腦多排CT平掃排除出血及大面積梗死；DSA檢查見左側大腦中動脈主幹閉塞；告知家屬患者顱內大血管閉塞，重度殘障，病情危重，可選擇的治療方案包括介入腦血管再通及內科保守治療；介入治療是目前最前沿，再通血管最有效的手段，成功率達到90%以上，患者恢復生活獨立的比例高，但可能出現造影劑外滲、再灌註滲血、開通困難及後期血管再閉塞等問題；內科保守治療患者血管再通可能性小，腦組織壞死持續進展，可能發展為大面積腦梗死，出現癥狀加重危及生命，後期恢復療效較差。家屬同意行介入再通治療。擬在靜脈鎮靜的情況下急診行左側大腦中動脈閉塞再通術。


術中涉及介入器械選擇


手術過程


①　泥鰍導絲輔助遠端通路導管到達頸內動脈C3段後200cm Synchro2微導絲攜帶心瑋醫療SM*MC-21153微導管經心瑋Extraflex遠端通路導管送入，「路圖」下微導絲小心通過大腦中動脈M1段閉塞病變後跟進微導管至M2段遠端，經微導管冒煙確定位於血管真腔。


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②　心瑋醫療4mm×20mm HC*TDE取栓支架經微導管送入，於左側大腦中動脈血栓部位釋放。

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③　支架停留5分鐘後跟進心瑋Extraflex遠端通路導管至支架近端，緩慢回收取栓支架同時心瑋Extraflex遠端通路導管負壓抽吸，可見大塊暗紅色血栓隨支架取出。

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④　取栓一次之後復查造影：左側大腦中M1段再通，大腦中動脈上幹內血栓殘留，下幹仍閉塞。

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⑤　將CAPTOR取栓支架通過微導管再次送入，於大腦中動脈下幹內釋放。

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⑥　支架釋放後5分鐘後跟進心瑋Extraflex遠端通路導管至支架近端，緩慢回收取栓支架同時心瑋Extraflex遠端通路導管負壓抽吸，可見大塊長條狀暗紅色血栓隨支架取出。

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⑦　復查造影血管完全再通，官腔正常，血流通常，遠端分支顯影良好，無造影劑外滲，mTICI 3級。

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⑧　最後一次在頸總動脈造影，頸內動脈C1段血管輕微痙攣，顱內動脈血流通暢。

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術後影像學檢查


術後即刻頭CT：左側顳頂葉皮層高密度，考慮造影劑滲出，不除外再灌註出血。


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術後6小時CT：腦葉內高密度明顯減少


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術後24小時復查頭CT：未見明顯再灌註出血，左側額顳葉片狀梗死竈


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患者術後情況


術後患者癥狀明顯好轉；

術前患者右側肢體肌力1級→術後6小時患者肌力回復至4級→術後18小時患者肌力恢復至5級；術前患者完全混合性失語→術後6小時患者為不完全感覺性失語。目前患者仍在院，癥狀正在逐步恢復中。


病例總結


腦卒中是中國居民第一位死因，幸存的患者中有3/4的卒中患者會出現不同程度的殘疾，有40%的病人重度殘疾，給社會和家庭造成嚴重負擔。我國最新的數據顯示，居民整體卒中的首次發病年齡較歐美平均低10歲。在全球範圍內，每年約有200多萬青年人（18-50歲）患缺血性卒中，青年腦卒中的發病率為5-40/10萬（年）。在整體卒中的人群中，約10-20%的卒中是青年卒中。與老年人相比，年輕卒中患者更多的缺血性卒中是由心源性栓塞和其他少見的原因引起的，其中，夾層在青年卒中患者中是其他確定原因中最常見的。目前國際多中心的隨機對照試驗都證實了急診介入再通治療的有效性及安全性，而急診介入再通治療可使2/3的青年卒中患者獲得良好的功能結局，達到生活獨立。本例患者36歲，無確切腦血管病危險因素的慢性病史，相關輔助檢查提示無明確心臟疾患，采用中間導管（顱內支撐導管/遠端通路導管）配合取栓支架，從血管內取出大量栓子後血管成功再通，血管結構無明顯異常改變，發病機製考慮為無明確來源腦栓塞（ESUS：embolic stroke of undetermined source），術後抗凝治療為首選方案。血管再通後患者癥狀迅速改善，肢體肌力及言語功能均顯著改善，預後良好。


專家點評


青年患者腦卒中發病率逐年升高，可控的包括高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、吸煙、飲酒、低體力活動和肥胖等危險因素在年輕人中依然很普遍，但栓塞占比相對更高，因此在提高青年卒中患者一級預防的同時，對已經發生的腦栓塞患者及時取栓對改善青年卒中患者的預後更為重要。由於青年卒中患者自身和社會責任的特殊性，臨床醫師對大血管閉塞的青年卒中患者進行全面評估的基礎上，積極采用目前最有效的血管介入取栓治療，爭取獲得最好的臨床效果，挽救一個家庭，讓患者早日回歸社會。心瑋醫療CAPTOR取栓支架多組標記點能更好地顯影支架有效段在血管內的位置，使支架定位更為精確，並可初步估計血栓長度；通過血栓內標記點展開程度，可提供血栓性質、發病機製的信息。本例配合心瑋醫療大口徑顱內Extraflex遠端通路導管，更好支撐同時提供更大的抽吸力度，該患兩次取栓獲得完全再通，縮短了介入手術時間，為患者術後很快恢復爭取了寶貴的時間。