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术者简介


王超

吉林大学第一医院

神经内科博士，吉林省健康管理学会神经介入委员会委员。

2018年毕业于吉林大学，2018-至今在吉林大学第一医院神经内科脑血管病中心参与缺血性脑卒中患者血管内治疗和急诊脑卒中绿色通道患者的评估、静脉溶栓及取栓治疗工作。

近年发表中文核心期刊文献2篇，SCI3篇。


点评专家


王守春

吉林大学第一医院

神经内科副主任，主任医师，教授，日本秋田大学博士后，博士研究生导师。

中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会副主任委员，中华医学会神经病学分会神经介入协作组副组长，中国医师协会医学科学普及分会常务委员，中国卒中学会复合介入神经外科分会常务委员，中国医师协会神经介入专业委员会委员，吉林省卒中学会神经介入分会主任委员、吉林省医学会神经病学分会缺血性脑血管病介入治疗学组组长。

发表文章50余篇，包括SCI论文10篇。

目前已经开展缺血性脑血管病的脑动脉狭窄、闭塞再通介入治疗及全脑血管造影术近万例；特别在急性脑卒中急诊血管内介入治疗方面积累了非常丰富的临床经验。


病例简介


患者基本信息

李xx，男，36岁

因“发现右侧肢体活动不灵4小时48分”，于2021年6月21日12:23就诊。


简要病史

现病史：

患者觉醒卒中，前夜入睡时无异常，次日于早晨（6月21日05:30）被家属发现右侧肢体无力，就诊于当地医院，行头CT平扫（6月21日07:00）未见异常。诊断为“急性脑梗死”，后患者症状逐渐加重，表现为右侧肢体无法活动，并出现言语不能，遂转诊至我院。


既往史：

否认高血压、糖尿病病史；家属诉患者既往有“心脏病病史”，具体不详；吸烟史10余年，约10支/天，未戒，机会性饮酒史；否认药物、食物过敏史；否认肝炎、结核等传染病病史；否认外伤、手术及输血史；否认脑血管病家族史。


入院查体情况

血压119/51mmHg，心率66次/分；神经科查体：嗜睡，完全混合性失语，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，直接间接对光反射灵敏，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，右上肢肌张力增高，腱反射对称引出，右侧Babinski（+），无项强。急诊NIHSS评分：19分（嗜睡1分，失语3分，提问2分，指令2分，凝视2分，面瘫1分，右上肢4分，右下肢4分）。


术前影像学检查


术前CT平扫：


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排除颅内出血，未见明显梗死。


DSA检查：


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左侧颈总动脉造影证实左侧大脑中动脉主干分叉前闭塞，大脑前动脉通过软脑膜支少量代偿，ASTIN/SIR 1级。


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其余脑血管造影未见明显异常，无明显代偿血管向病变区供血。


治疗过程


术前讨论


患者青年男性，急性起病；主要表现为右侧肢体无力及言语障碍。

既往：吸烟等脑血管病危险因素。入院时查体：嗜睡，完全混合性失语，双眼向左侧凝视，右侧鼻唇沟浅，右侧肢体肌力1级，右侧肢体肌张力增高。急诊NIHSS评分：19分（嗜睡1分，失语3分，提问2分，指令2分，凝视2分，面瘫1分，右上肢4分，右下肢4分）。颅脑多排CT平扫排除出血及大面积梗死；DSA检查见左侧大脑中动脉主干闭塞；告知家属患者颅内大血管闭塞，重度残障，病情危重，可选择的治疗方案包括介入脑血管再通及内科保守治疗；介入治疗是目前最前沿，再通血管最有效的手段，成功率达到90%以上，患者恢复生活独立的比例高，但可能出现造影剂外渗、再灌注渗血、开通困难及后期血管再闭塞等问题；内科保守治疗患者血管再通可能性小，脑组织坏死持续进展，可能发展为大面积脑梗死，出现症状加重危及生命，后期恢复疗效较差。家属同意行介入再通治疗。拟在静脉镇静的情况下急诊行左侧大脑中动脉闭塞再通术。


术中涉及介入器械选择


手术过程


①　泥鳅导丝辅助远端通路导管到达颈内动脉C3段后200cm Synchro2微导丝携带心玮医疗SM*MC-21153微导管经心玮Extraflex远端通路导管送入，“路图”下微导丝小心通过大脑中动脉M1段闭塞病变后跟进微导管至M2段远端，经微导管冒烟确定位于血管真腔。


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②　心玮医疗4mm×20mm HC*TDE取栓支架经微导管送入，于左侧大脑中动脉血栓部位释放。

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③　支架停留5分钟后跟进心玮Extraflex远端通路导管至支架近端，缓慢回收取栓支架同时心玮Extraflex远端通路导管负压抽吸，可见大块暗红色血栓随支架取出。

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④　取栓一次之后复查造影：左侧大脑中M1段再通，大脑中动脉上干内血栓残留，下干仍闭塞。

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⑤　将CAPTOR取栓支架通过微导管再次送入，于大脑中动脉下干内释放。

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⑥　支架释放后5分钟后跟进心玮Extraflex远端通路导管至支架近端，缓慢回收取栓支架同时心玮Extraflex远端通路导管负压抽吸，可见大块长条状暗红色血栓随支架取出。

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⑦　复查造影血管完全再通，官腔正常，血流通常，远端分支显影良好，无造影剂外渗，mTICI 3级。

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⑧　最后一次在颈总动脉造影，颈内动脉C1段血管轻微痉挛，颅内动脉血流通畅。

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术后影像学检查


术后即刻头CT：左侧颞顶叶皮层高密度，考虑造影剂渗出，不除外再灌注出血。


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术后6小时CT：脑叶内高密度明显减少


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术后24小时复查头CT：未见明显再灌注出血，左侧额颞叶片状梗死灶


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患者术后情况


术后患者症状明显好转；

术前患者右侧肢体肌力1级→术后6小时患者肌力回复至4级→术后18小时患者肌力恢复至5级；术前患者完全混合性失语→术后6小时患者为不完全感觉性失语。目前患者仍在院，症状正在逐步恢复中。


病例总结


脑卒中是中国居民第一位死因，幸存的患者中有3/4的卒中患者会出现不同程度的残疾，有40%的病人重度残疾，给社会和家庭造成严重负担。我国最新的数据显示，居民整体卒中的首次发病年龄较欧美平均低10岁。在全球范围内，每年约有200多万青年人（18-50岁）患缺血性卒中，青年脑卒中的发病率为5-40/10万（年）。在整体卒中的人群中，约10-20%的卒中是青年卒中。与老年人相比，年轻卒中患者更多的缺血性卒中是由心源性栓塞和其他少见的原因引起的，其中，夹层在青年卒中患者中是其他确定原因中最常见的。目前国际多中心的随机对照试验都证实了急诊介入再通治疗的有效性及安全性，而急诊介入再通治疗可使2/3的青年卒中患者获得良好的功能结局，达到生活独立。本例患者36岁，无确切脑血管病危险因素的慢性病史，相关辅助检查提示无明确心脏疾患，采用中间导管（颅内支撑导管/远端通路导管）配合取栓支架，从血管内取出大量栓子后血管成功再通，血管结构无明显异常改变，发病机制考虑为无明确来源脑栓塞（ESUS：embolic stroke of undetermined source），术后抗凝治疗为首选方案。血管再通后患者症状迅速改善，肢体肌力及言语功能均显著改善，预后良好。


专家点评


青年患者脑卒中发病率逐年升高，可控的包括高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟、饮酒、低体力活动和肥胖等危险因素在年轻人中依然很普遍，但栓塞占比相对更高，因此在提高青年卒中患者一级预防的同时，对已经发生的脑栓塞患者及时取栓对改善青年卒中患者的预后更为重要。由于青年卒中患者自身和社会责任的特殊性，临床医师对大血管闭塞的青年卒中患者进行全面评估的基础上，积极采用目前最有效的血管介入取栓治疗，争取获得最好的临床效果，挽救一个家庭，让患者早日回归社会。心玮医疗CAPTOR取栓支架多组标记点能更好地显影支架有效段在血管内的位置，使支架定位更为精确，并可初步估计血栓长度；通过血栓内标记点展开程度，可提供血栓性质、发病机制的信息。本例配合心玮医疗大口径颅内Extraflex远端通路导管，更好支撑同时提供更大的抽吸力度，该患两次取栓获得完全再通，缩短了介入手术时间，为患者术后很快恢复争取了宝贵的时间。